為了將中西方文化有機(jī)融合，追求高的藝術(shù)品質(zhì)，由陜西旅游集團(tuán)有限公司、北京春光集團(tuán)主辦，陜旅（三亞）旅游投資有限公司協(xié)辦的大型紅色演藝《解放海南島》方案國(guó)際征集活動(dòng)，于1月17日在北京國(guó)家會(huì)議中心正式啟動(dòng)。主辦方發(fā)起對(duì)大型紅色演藝《解放海南島》、《夢(mèng)幻三亞》、《船》、《鳥(niǎo)秀》、《海島精靈》等五部實(shí)景演藝征集項(xiàng)目及策劃方案的全球征集，旨在通過(guò)尋求與國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀的創(chuàng)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作，打造具有國(guó)際水準(zhǔn)的優(yōu)秀實(shí)景演藝作品，助力海南實(shí)景演藝之都的建設(shè)。

目    錄

第一部分  征集公告

第二部分  響應(yīng)人須知

第三部分  征集內(nèi)容及要求

第四部分  響應(yīng)文件格式

第一部分  征集公告

陜西旅游集團(tuán)海南三亞中央旅游文化區(qū)

旅游演藝項(xiàng)目《解放海南島》《夢(mèng)幻三亞》《船》《鳥(niǎo)秀》《海島精靈》策劃方案國(guó)際征集公告

陜西旅游集團(tuán)成立于1998年，秉承國(guó)有文化旅游企業(yè)的職責(zé)擔(dān)當(dāng)，在20年的發(fā)展歷程中，以“創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、轉(zhuǎn)型升級(jí)、全產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展”的戰(zhàn)略，以 “文化、歡樂(lè)、慈善”為事業(yè)宗旨，打造了以“文化旅游+”為核心競(jìng)爭(zhēng)力的一批又一批文化旅游綜合體項(xiàng)目，成為陜西文化旅游企業(yè)的領(lǐng)軍企業(yè)。并于2017年5月走出陜西，與北京春光集團(tuán)聯(lián)手在海南三亞檳榔河——三亞市中軸線上開(kāi)始著手建設(shè)以“文旅特色小鎮(zhèn)”、“歡樂(lè)演藝世界”、“悠然都市田園”三大主題板塊為基本框架的“三亞中央文化旅游區(qū)”。該園區(qū)總占地約670畝，為了打造符合園區(qū)主題的一系列旅游演藝項(xiàng)目，現(xiàn)公開(kāi)面向全球廣泛征集優(yōu)秀演藝項(xiàng)目策劃方案。

本次活動(dòng)的投資方為陜旅（三亞）旅游投資有限公司；執(zhí)行方為陜西旅游集團(tuán)朗德演藝有限公司。為了高水平完成項(xiàng)目制作，誠(chéng)邀具有優(yōu)秀創(chuàng)意和策劃能力的企業(yè)或機(jī)構(gòu)或個(gè)人共同參與合作，要求如下：

一、基本要求

1、項(xiàng)目策劃以展現(xiàn)歷史及自然、人文要素為核心，凸顯旅游演藝的實(shí)景、活化特色。

2、要在尊重歷史文化的前提下認(rèn)真選擇題材內(nèi)容，注重表現(xiàn)方式、觀演關(guān)系等的創(chuàng)新創(chuàng)造，提升游客觀眾的體驗(yàn)感、參與感、娛樂(lè)感。

3、策劃方案完整可行，應(yīng)該包括概念策劃、簡(jiǎn)要?jiǎng)∏榛騽”荆匾膭?chǎng)要求、舞臺(tái)設(shè)計(jì)、舞美設(shè)計(jì)等內(nèi)容，經(jīng)費(fèi)預(yù)算合理。

二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容及創(chuàng)作要求

（一）紅色革命歷史旅游演出---《解放海南島》

擬在該園區(qū)打造一臺(tái)以1950年中國(guó)人民解放軍依靠簡(jiǎn)陋的木帆船與國(guó)民黨的最精銳之師作戰(zhàn)，成功解放海南島歷史事件為背景的紅色室內(nèi)（或室外）旅游演藝項(xiàng)目。演出時(shí)長(zhǎng)60分鐘左右，項(xiàng)目擬投資2億元人民幣。

（二）海南風(fēng)情時(shí)尚旅游演出---《夢(mèng)幻三亞》

擬在該園區(qū)打造一臺(tái)依托三亞的山、海、島、林、灘等自然景觀，以海南的歷史風(fēng)情、民族民俗文化、海洋文化等為底色，通過(guò)音樂(lè)噴泉、燈光秀、潑水、觀演互動(dòng)等表現(xiàn)方式，白天與夜間相結(jié)合，突顯海南的時(shí)尚、現(xiàn)代、國(guó)際化等特色的室內(nèi)（或室外）演出。演出時(shí)長(zhǎng)60分鐘左右，項(xiàng)目擬投資5000萬(wàn)元人民幣。

（三）行進(jìn)式互動(dòng)體驗(yàn)旅游演出---《船》

 擬在該園區(qū)室內(nèi)劇場(chǎng)打造一臺(tái)“船”主題的行進(jìn)式互動(dòng)體驗(yàn)

演出。通過(guò)視頻、投影、特效等高科技技術(shù)手段，帶領(lǐng)觀眾親臨探險(xiǎn)家的船艙，參與見(jiàn)證最偉大的航海發(fā)現(xiàn)，直面最兇猛的暴風(fēng)雨。演出時(shí)長(zhǎng)30分鐘左右，項(xiàng)目擬投資1.5億元人民幣。

（四）互動(dòng)體驗(yàn)式旅游演出---《鳥(niǎo)秀》

擬在該園區(qū)室外演出劇場(chǎng)打造一臺(tái)互動(dòng)體驗(yàn)式訓(xùn)鳥(niǎo)表演。通過(guò)鳥(niǎo)類身懷絕技、極通人性的表演來(lái)上演一場(chǎng)壯觀驚艷的“空中舞蹈”。演出時(shí)長(zhǎng)40分鐘左右，項(xiàng)目擬投資5000萬(wàn)元人民幣。

（五）《海島精靈》

擬在三亞中央旅游文化區(qū)內(nèi)打造一臺(tái)以海洋神話故事為主題，結(jié)合魔術(shù)，戲劇，歌舞，雜技及動(dòng)物表演等多種形式，融合大型裝置，水、火特效，機(jī)械等表現(xiàn)手段的大型魔幻實(shí)室外景演出。演出時(shí)長(zhǎng)30分鐘左右，項(xiàng)目擬投資5000萬(wàn)元人民幣。

備注：五個(gè)主題可以全部響應(yīng)，也可按主題進(jìn)行響應(yīng)。 落選方案無(wú)補(bǔ)償。

三、征集對(duì)象

項(xiàng)目方案的策劃者應(yīng)為具有成功策劃各類演出經(jīng)驗(yàn)的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。

四、時(shí)間安排

1、征集文件領(lǐng)取時(shí)間：2019年1月22日-2019年2月10日每天上午9:00-12:00，下午14:00-17:00（法定節(jié)假日除外）。

2、領(lǐng)取地點(diǎn)：西安市碑林區(qū)二環(huán)南路東段22號(hào)凱森盛世1號(hào)A座26層

3、領(lǐng)取征集文件攜帶資料：

3.1、參加征集的各演出策劃組織機(jī)構(gòu)團(tuán)體需提供資料：

（1）企業(yè)介紹(含以往策劃成功案例)

（2）單位介紹信或授權(quán)委托書(shū)；

（3）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；

（4）授權(quán)聲明（授權(quán)陜西旅游集團(tuán)朗德演藝有限公司可以無(wú)償使用演出策劃方案中的結(jié)論分析、活動(dòng)策略及活動(dòng)創(chuàng)意等內(nèi)容）；

（5）保密聲明(方案在評(píng)選及啟用之初，企業(yè)或機(jī)構(gòu)有義務(wù)對(duì)其保密，不得對(duì)外公布任何有關(guān)信息)。

3.2、參加征集的個(gè)人需提供資料：

（1）個(gè)人身份證明（及以往策劃成功案例）；

（2）授權(quán)聲明（授權(quán)陜西旅游集團(tuán)朗德演藝有限公司可以永久無(wú)償使用未來(lái)提交的演出策劃方案）；

（3）保密聲明(方案在評(píng)選及啟用之初，個(gè)人有義務(wù)對(duì)其保密，不得對(duì)外公布任何有關(guān)信息)。

4、征集響應(yīng)文件（方案）遞交截止時(shí)間：2019年3月31日上午9:30。

征集響應(yīng)文件遞交地點(diǎn)：西安市碑林區(qū)二環(huán)南路東段22號(hào)凱森盛世1號(hào)A座26層會(huì)議室。  

五、聯(lián)系方式

1、征集人：

名稱：陜西旅游集團(tuán)朗德演藝有限公司

地址：陜西省西安市國(guó)家民用航天產(chǎn)業(yè)基地航創(chuàng)路1號(hào) 陜旅豪布斯卡A座10樓西

聯(lián)系人：梁興宇

電話：029-89800179

2、征集代理機(jī)構(gòu)：

名稱：陜西正大招標(biāo)有限公司

地址：西安市碑林區(qū)二環(huán)南路東段22號(hào)凱森盛世1號(hào)A座26層

聯(lián)系人：王真  鄭婧婧   

聯(lián)系方式：029-88489978-614

第二部分 征集人須知

響應(yīng)人須知

一、名詞解釋

1、征集人：陜西旅游集團(tuán)朗德演藝有限公司

2、征集代理機(jī)構(gòu)：陜西正大招標(biāo)有限公司

3、響應(yīng)人：參加本次征集活動(dòng)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人

二、征集文件

1、征集文件包括目錄中所列的四部分，響應(yīng)人應(yīng)仔細(xì)閱讀征集文件中所有的事項(xiàng)、格式、條款和規(guī)范要求，在響應(yīng)文件中對(duì)征集文件的各方面都做出實(shí)質(zhì)性的響應(yīng)，按照征集文件的要求提交全部資料。

2、征集文件的澄清與修改：征集人或征集代理機(jī)構(gòu)可以對(duì)已發(fā)出的征集文件進(jìn)行必要的澄清或者修改。澄清或者修改的內(nèi)容可能影響響應(yīng)文件編制的，征集人或征集代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在響應(yīng)文件截止時(shí)間至少15日前，以書(shū)面形式通知所有獲取征集文件的潛在響應(yīng)人；不足15日的，征集人或征集代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)順延提交響應(yīng)文件的截止時(shí)間。

3、征集文件的異議

3-1、響應(yīng)人對(duì)征集文件有異議的，應(yīng)當(dāng)在響應(yīng)文件截止時(shí)間10日前書(shū)面提出。征集人或征集代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到異議之日起3日內(nèi)作出答復(fù)。

3-2、征集文件的修改以書(shū)面形式通知所有響應(yīng)人，并作為征集文件的補(bǔ)充，與其具有同等法律效力。

3-3、為使響應(yīng)人編寫(xiě)響應(yīng)文件時(shí)，有充分時(shí)間對(duì)征集文件的修改內(nèi)容進(jìn)行研究，征集代理機(jī)構(gòu)可以酌情延長(zhǎng)響應(yīng)文件遞交截止日期。

4、響應(yīng)人必須從征集代理機(jī)構(gòu)獲得征集文件，各響應(yīng)人自行轉(zhuǎn)讓或復(fù)制視為無(wú)效。征集文件僅作為本次征集使用。

5、征集文件的解釋權(quán)歸征集人和征集代理機(jī)構(gòu)。

三、征集要求

1、征集內(nèi)容：

本次征集內(nèi)容為陜西旅游集團(tuán)海南三亞中央旅游文化區(qū)旅游演藝項(xiàng)目策劃方案，共征集五個(gè)主題，分別為《解放海南島》《夢(mèng)幻三亞》《船》《鳥(niǎo)秀》《海島精靈》。各響應(yīng)人可以對(duì)征集文件中的五個(gè)主題全部進(jìn)行響應(yīng)，也可根據(jù)自身情況選擇主題進(jìn)行響應(yīng)。評(píng)審工作以主題為單位進(jìn)行。

2、響應(yīng)人資格：本項(xiàng)目在評(píng)審方案前，由評(píng)審小組對(duì)響應(yīng)人報(bào)名時(shí)提交的資格證明材料進(jìn)行資格審查，響應(yīng)人具備以往策劃成功案例的視為合格，可進(jìn)入到下一步打分評(píng)審環(huán)節(jié)。

3、響應(yīng)文件的編制：

3-1、響應(yīng)文件必須根據(jù)征集代理機(jī)構(gòu)要求的格式進(jìn)行編寫(xiě)，對(duì)征集文件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。具體內(nèi)容如下：

3-1-1、策劃方案（統(tǒng)一采用A4幅面）；

內(nèi)容包括但不限于概念策劃說(shuō)明、簡(jiǎn)要?jiǎng)∏榛騽”荆匾膭?chǎng)要求、對(duì)應(yīng)的舞臺(tái)設(shè)計(jì)、舞美設(shè)計(jì)、項(xiàng)目概算投資額等。

3-1-2、策劃方案圖冊(cè)（統(tǒng)一采購(gòu)A3幅面）；

內(nèi)容包括但不限于舞臺(tái)劇場(chǎng)效果展示、故事內(nèi)容表現(xiàn)、觀演互動(dòng)情節(jié)等。

3-1-3、電子版內(nèi)容（含策劃方案、策劃方案圖冊(cè)的電子版內(nèi)容及PPT或多媒體演示）

四、響應(yīng)文件的式樣和簽署

1、響應(yīng)人應(yīng)參照征集文件給定的樣式，準(zhǔn)備響應(yīng)文件一式十份，電子版一份（U盤），并各自裝訂成冊(cè)。

2、響應(yīng)文件需打印，統(tǒng)一裝訂、編碼。響應(yīng)文件應(yīng)編制目錄，并且逐頁(yè)標(biāo)注連續(xù)頁(yè)碼（不得采用活頁(yè)夾），否則，征集人對(duì)由于響應(yīng)文件裝訂松散而造成的丟失或其它后果不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、本項(xiàng)目響應(yīng)文件為暗標(biāo)（不得有施工企業(yè)名稱、印章等任何印記）。

4、策劃方案編制統(tǒng)一采用A4辦公紙，紙張厚度80g/㎡，字體為宋體四號(hào)字，1.5倍行距，段前段后均為0行。

5、策劃方案圖冊(cè)編制統(tǒng)一采用A3銅版紙，紙張厚度200g/㎡，文字說(shuō)明處字體使用宋體四號(hào)字，1.5倍行距，段前段后均為0行。

6、響應(yīng)文件封面標(biāo)題采用黑體2號(hào)字，加黑，1.5倍行距，段前段后均為0行。

7、除響應(yīng)人對(duì)錯(cuò)處做必要修改外，響應(yīng)文件不得行間插字、涂改和增刪，如有修改錯(cuò)漏處，必須由響應(yīng)人法定代表人或其授權(quán)人代表簽字或蓋章。

五、響應(yīng)文件的遞交

1、響應(yīng)人應(yīng)將響應(yīng)文件按以下要求進(jìn)行密封：

1-1、加封條密封，在封線處加蓋公章（個(gè)人參與則須本人簽字，下同）。

1-2、應(yīng)標(biāo)明征集文件編號(hào)、征集項(xiàng)目（主題），響應(yīng)人全稱（公章或姓名）等內(nèi)容。

1-3、如果響應(yīng)文件未按要求密封和加寫(xiě)標(biāo)記，造成征集文件過(guò)早啟封或標(biāo)價(jià)泄露等情況，征集代理機(jī)構(gòu)概不負(fù)責(zé)。

2、響應(yīng)人在遞交響應(yīng)文件的同時(shí)，須單獨(dú)密封授權(quán)委托書(shū)一份（個(gè)人參加征集的，單獨(dú)密封身份證復(fù)印件一份）。

3、征集代理機(jī)構(gòu)收到響應(yīng)文件的時(shí)間不得遲于征集文件規(guī)定的截止時(shí)間。在遞交響應(yīng)文件截止期后，響應(yīng)人遞交的任何響應(yīng)文件征集代理機(jī)構(gòu)拒絕接收。

4、在遞交響應(yīng)文件截止期前，經(jīng)征集代理機(jī)構(gòu)同意后，響應(yīng)人方可修改或撤回已送達(dá)的響應(yīng)文件。修改或撤回的內(nèi)容應(yīng)按征集文件的規(guī)定編制、密封、標(biāo)記和發(fā)送。并在內(nèi)層封套上加注“修改”或“撤回”字樣。

5、遞交響應(yīng)文件截止期后，響應(yīng)人不得對(duì)其響應(yīng)文件做任何修改。

6、遞交的響應(yīng)文件一律不退還。

7、響應(yīng)人沒(méi)有經(jīng)過(guò)正常途徑獲取征集文件的，其遞交的響應(yīng)文件征集代理機(jī)構(gòu)拒絕接收。

六、評(píng)審

1、征集代理機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)組織評(píng)審工作，征集人和有關(guān)方面代表參加，參加評(píng)審的代表應(yīng)簽名報(bào)到以證明其出席。

2、征集代理機(jī)構(gòu)組織評(píng)審工作，整個(gè)評(píng)審過(guò)程接受相關(guān)部門的監(jiān)督。

3、為確保評(píng)審工作公平、公正，成立評(píng)審小組。評(píng)審小組由征集人及有關(guān)專家組成。

評(píng)審小組成員應(yīng)當(dāng)遵守并履行下列職責(zé)義務(wù)：

3-1、遵紀(jì)守法，客觀、公正、認(rèn)真負(fù)責(zé)地履行職責(zé)；

3-2、要求響應(yīng)人對(duì)響應(yīng)文件有關(guān)事項(xiàng)做出解釋或者澄清；

3-3、按照征集文件的要求和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審，推薦排序；

3-4、對(duì)評(píng)審過(guò)程和結(jié)果以及響應(yīng)人的商業(yè)秘密保密；

3-5、參與評(píng)審報(bào)告的起草。

七、評(píng)審辦法及內(nèi)容

1、評(píng)審方式：采用綜合評(píng)審法。

2、評(píng)審澄清：

2-1、征集代理機(jī)構(gòu)有權(quán)就響應(yīng)文件中有疑義之處或前后表述不一致的問(wèn)題，向響應(yīng)人提出詢問(wèn)或澄清。響應(yīng)人必須在征集代理機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間內(nèi)派技術(shù)和商務(wù)人員進(jìn)行澄清，有關(guān)澄清的內(nèi)容應(yīng)以書(shū)面形式（包括電傳、傳真、郵件）提交，并由響應(yīng)人法定代表人或被授權(quán)人簽名確認(rèn)。澄清時(shí)響應(yīng)人只作說(shuō)明和解釋，不得借此對(duì)投標(biāo)報(bào)價(jià)、優(yōu)惠條件、售后服務(wù)等實(shí)質(zhì)性內(nèi)容做任何修改。

2-2、征集文件和響應(yīng)文件作為評(píng)審的依據(jù)，澄清內(nèi)容只作為評(píng)審參考。

2-3、評(píng)審小組認(rèn)為有必要對(duì)需要詢標(biāo)、澄清的響應(yīng)人采取詢標(biāo)、澄清，并不是對(duì)所有響應(yīng)人采用這一做法。

2-4、響應(yīng)文件應(yīng)按給定的格式如實(shí)填寫(xiě)，充分反映征集文件的要求，出現(xiàn)下列情況，統(tǒng)一規(guī)定為：

3、評(píng)審細(xì)則：

八、入選方案應(yīng)用

通過(guò)評(píng)審小組評(píng)選出的方案排序，征集人將與入選人進(jìn)行洽談另行約定合作事宜。

九、其它事項(xiàng)

1、若出現(xiàn)主題僅有一家響應(yīng)人響應(yīng)征集時(shí)，不進(jìn)行打分，由評(píng)審小組對(duì)方案進(jìn)行評(píng)審，合格后由征集人與其進(jìn)行洽談。

2、未盡事宜按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、本辦法解釋權(quán)歸征集人和征集代理機(jī)構(gòu)。

第三部分  征集內(nèi)容

本次征集內(nèi)容共分為五個(gè)主題：

（一）紅色革命歷史旅游演出---《解放海南島》

擬在該園區(qū)打造一臺(tái)以1950年中國(guó)人民解放軍依靠簡(jiǎn)陋的木帆船與國(guó)民黨的最精銳之師作戰(zhàn)，成功解放海南島歷史事件為背景的紅色室內(nèi)（或室外）旅游演藝項(xiàng)目。演出時(shí)長(zhǎng)60分鐘左右，項(xiàng)目擬投資2億元人民幣。

（二）海南風(fēng)情時(shí)尚旅游演出---《夢(mèng)幻三亞》

擬在該園區(qū)打造一臺(tái)依托三亞的山、海、島、林、灘等自然景觀，以海南的歷史風(fēng)情、民族民俗文化、海洋文化等為底色，通過(guò)音樂(lè)噴泉、燈光秀、潑水、觀演互動(dòng)等表現(xiàn)方式，白天與夜間相結(jié)合，突顯海南的時(shí)尚、現(xiàn)代、國(guó)際化等特色的室內(nèi)（或室外）演出。演出時(shí)長(zhǎng)60分鐘左右，項(xiàng)目擬投資5000萬(wàn)元人民幣。

（三）行進(jìn)式互動(dòng)體驗(yàn)旅游演出---《船》

 擬在該園區(qū)室內(nèi)劇場(chǎng)打造一臺(tái)“船”主題的行進(jìn)式互動(dòng)體驗(yàn)

演出。通過(guò)視頻、投影、特效等高科技技術(shù)手段，帶領(lǐng)觀眾親臨探險(xiǎn)家的船艙，參與見(jiàn)證最偉大的航海發(fā)現(xiàn)，直面最兇猛的暴風(fēng)雨。演出時(shí)長(zhǎng)30分鐘左右，項(xiàng)目擬投資1.5億元人民幣。

（四）互動(dòng)體驗(yàn)式旅游演出---《鳥(niǎo)秀》

擬在該園區(qū)室外演出劇場(chǎng)打造一臺(tái)互動(dòng)體驗(yàn)式訓(xùn)鳥(niǎo)表演。通過(guò)鳥(niǎo)類身懷絕技、極通人性的表演來(lái)上演一場(chǎng)壯觀驚艷的“空中舞蹈”。演出時(shí)長(zhǎng)40分鐘左右，項(xiàng)目擬投資5000萬(wàn)元人民幣。

（五）《海島精靈》

擬在三亞中央旅游文化區(qū)內(nèi)打造一臺(tái)以海洋神話故事為主題，結(jié)合魔術(shù)，戲劇，歌舞，雜技及動(dòng)物表演等多種形式，融合大型裝置，水、火特效，機(jī)械等表現(xiàn)手段的大型魔幻實(shí)室外景演出。演出時(shí)長(zhǎng)30分鐘左右，項(xiàng)目擬投資5000萬(wàn)元人民幣。

備注：五個(gè)主題可以全部響應(yīng)，也可部分響應(yīng)。

授權(quán)委托書(shū)

本人          （姓名）系              （響應(yīng)人名稱）的法定代表人（單位負(fù)責(zé)人），             現(xiàn)委托           （被委托人姓名）為我方代理人。代理人根據(jù)授權(quán)，以我方的名義簽署、澄清確認(rèn)、遞交、撤回、修改         （征集項(xiàng)目）征集文件、簽訂合同和全權(quán)處理一切與之有關(guān)的事宜，其法律后果由我方承擔(dān)。

委托期限：本授權(quán)委托書(shū)有效期自評(píng)審之日起90日歷天

代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。

附：法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件、委托代理人身份證復(fù)印件

法定代表人身份證復(fù)印件 授權(quán)代表身份證復(fù)印件 

投標(biāo)人名稱：                      （蓋單位章）

法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）:             （簽字）

身 份 證 號(hào)：                        

委托代理人：                           （簽字）

身 份 證 號(hào)：                         

聯(lián) 系 電 話：                         

授權(quán)委托日期：  20     年   月   日